Заявление-декларация
Я, _______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающий по адресу ____________________________________________________,
домашний адрес, почтовое отделение, телефон
прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде ежемесячного
социального пособия.
Сообщаю следующие сведения:
1. О составе семьи (об одиноко проживающем гражданине), имеющем
регистрацию в жилом помещении по месту жительства, месту пребывания:
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности | Степень родства | Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей |
Паспортные данные ________________________________________________________;
сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида)
__________________________________________________________________________;
2. Сведения о наличии подворья:
- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей ________________ шт.;
- домашний скот с указанием количества голов:
- коровы _____ шт.; телята ______ шт.; свиньи ______ шт.; овцы _______ шт.;
- куры _______ шт.; гуси _______ шт.; утки _______ шт.; индейки ______ шт.;
- козы _______ шт.; кролики _____ шт.; лошади ______ шт.; рыбы ________ кг.
3. Среднемесячные доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)
N/N | Степень родства | Заработная плата, предусмотренная системой оплаты труда, за вычетом алиментов | Пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | Стипендии и все доплаты к ним | Ежемесячное пособие на ребенка | Получаемые алименты | Пособия по безработице | Доходы от предпринимательской деятельности, в т.ч. фермерского хозяйства | Ежемесячные денежные выплаты на оплату жилья и коммунальных услуг | Выплата на содействие самозанятости и безработных | Доход от подсобного хозяйства | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества | Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, иные соц. выплаты |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Выплату прошу производить через почтовое отделение N ______________________
или кредитную организацию N _______________________________________________
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
на лицевой счет N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…