Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной компенсации расходов на установку квартирного телефона реабилитированным лицам, являющимся на момент обращения пенсионерами" (с изменениями на 24 июля 2019 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
компенсации расходов на установку квартирного
телефона реабилитированным лицам,
являющимся на момент обращения пенсионерами"

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ

ОТ "__" _____________Г.

N п/п

Сведения о заявителе

1

Ф.И.О.

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество

2

Пол

3

Дата и место рождения

5

Место жительства

5.1

Область

5.2

Город/село

5.3

Район

5.4

Улица

5.5

Дом

5.6

Квартира