Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) __________________
Дата обработки дела __________________
Дата обращения ________________________________________________________
Назначить единовременную денежную компенсацию в сумме
____________________________________________________________
Заявителю _____________________________________________________________
Адрес
Категория
Должностное лицо: ____________________________
Должностное лицо: ____________________________
М.П. Руководитель УСЗН ________________________________________________