Действующий

Об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление возмещения расходов по захоронению Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации или полных кавалеров ордена Славы" (с изменениями на 24 июля 2019 года)



Приложение 4
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление возмещения расходов
по захоронению Героев Советского Союза,
Героев Российской Федерации или полных
кавалеров ордена Славы"



ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ

ОТ "___"___________________ Г.


N п/п

Сведения об умершем гражданине

1.

Ф.И.О.

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

2.

Пол

3.

Дата и место рождения

4.

Дата и место смерти

5.

Место жительства

5.1.

Область

5.2.

Город/село

5.3.

Район

5.4.

Улица

5.5.

Дом

5.6.

Квартира

6.

Гражданство