Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _____________
Дата обработки дела _____________
Дата обращения _________________
Отказать В назначении денежной
компенсации ___________________________________________________
Заявителю _______________________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________
Категория _______________________________________________________________
Причина отказа
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Должностное лицо: ____________
Должностное лицо: ____________
М.П. Руководитель (уполномоченное лицо) УСЗН _________