Государственное казенное учреждение
Самарской области "Главное
управление социальной защиты
населения _________________ округа"
Руководителю управления
по __________________________ району
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособий, компенсаций и доплат гражданам, имеющим детей
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, степень родства)
зарегистрированная/ый: индекс ___________________________ дом _________ кв.
Фактически прож.: _______________________________________ дом _________ кв.
дата регистрации _________ паспорт: ________ N _________ выдан ____________
(дата выдачи)
тел.:
___________________________________________________________________________
(кем выдан паспорт)
Заявляю, что за период с "___" _________ 20___ г. по "___" _______ 20___ г.
общий доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
составил ___________ руб. ____коп., что подтверждаю документами:
Вид полученного дохода | Сумма | Документ, подтверждающий величину дохода |
Заработная плата (денежное довольствие) | ||
Пенсии, пособия, стипендии | ||
Доходы от предпринимательской деятельности | ||
Доходы от личного подсобного хозяйства | ||
Полученные алименты | ||
Доходы от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | ||
Иные виды доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме
_____________ руб.
удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,