Руководителю _____________________________
(уполномоченного органа)
от _______________________________________
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________
_________________________________________,
паспорт N _________ серия___________ выдан
__________________________________________
(кем, когда)
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии со
статьей 3.2 Закона Самарской области "Об отдельных мерах по социальной
поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"
__________________________________________________________________________,
(указать полностью Ф.И.О. ребенка и дату его/ее рождения)
воспитывающемуся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной
семье (нужное подчеркнуть) и являющемуся выпускником _____ класса _________
___________________________________________________________________________
(указать наименование образовательной организации)
в 20____ / ____ учебном году.
Согласен(а) на обработку указанных персональных данных для
предоставления единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна
(попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками
образовательных организаций, после получения ими основного общего или
среднего общего образования