Об утверждении Порядка осуществления единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в Самарской области в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками образовательных организаций, после получения ими основного общего или среднего общего образования, а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья (с различными формами умственной отсталости), воспитывающимся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье, не имеющим основного общего и среднего общего образования и обучавшимся по адаптированным основным общеобразовательным программам, после завершения ими обучения в образовательной организации (с изменениями на 11 ноября 2024 года)

Руководителю государственного казенного учреждения Самарской области "Главное управление социальной защиты населения __________________ округа"

от

(Ф.И.О. выпускника (его законного представителя) указывается полностью, дата рождения)

проживающего(ей) по адресу:

(индекс, город (район города)/муниципальный район, населенный пункт в муниципальном районе, улица, дом, квартира))

СНИЛС:

(в формате XXX-XXX-XXX XX)

паспорт:

серия _________ номер _____________

кем выдан

дата выдачи

код подразделения _____ - _____

номер телефона:

адрес электронной почты:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии со статьей 3.2 Закона Самарской области "Об отдельных мерах по социальной поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" мне как выпускнику _____ класса в текущем учебном году _______________________________________

(Ф.И.О. выпускника указываются полностью, указанные в документе об образовании)

воспитывающемуся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье (нужное подчеркнуть)

(указать Ф.И.О. законного представителя, дату рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные - серия, номер, дата выдачи)

Единовременную денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию по следующим реквизитам:

Наименование кредитной организации:

БИК кредитной организации:

ИНН/КПП кредитной организации: ______________ / _____________

Номер счета получателя:

Согласен(а) на обработку указанных персональных данных для предоставления единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками образовательных организаций, после получения ими основного общего или среднего общего образования.

"____" ____________ 20___ г. ___________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество представленных экземпляров

Количество листов

1.

2.

"____" ____________ 20___ г. ____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы приняты "___" ___________ 20___ г.

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление

(указать Ф.И.О. заявителя)

о предоставлении единовременной денежной выплаты детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье опекуна (попечителя), в приемной или патронатной семье и являющимся выпускниками образовательных организаций, после получения ими основного общего или среднего общего образования с приложением _______________________ документов принято "____" _____________ 20___ года и зарегистрировано под N ______ в

(наименование уполномоченного органа)

(подпись специалиста, принявшего заявление)

(расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г. ___________________________________

(подпись заявителя)