В Департамент здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от ________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
___________________________________
телефон ___________________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) на безвозмездной/возмездной основе
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
По месту моего жительства зарегистрированы следующие граждане:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу передать мне под опеку (попечительство) |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
прошу прекратить опеку (попечительство) на безвозмездной основе и назначить опекуном (попечителем) на возмездной основе |