Оформляется на бланке Департамента
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах <*>
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование ___________________________________________________________
Профессиональная деятельность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, ______ кв. м _____ кв. м на ___ этаже в ___ этажном доме.