В Департамент здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от ________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
___________________________________
телефон ___________________________
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
По месту моего жительства зарегистрированы следующие граждане:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем, опекуном
(попечителем) на безвозмездной/возмездной основе (приемная семья).
(нужное подчеркнуть)
Основным источником моего дохода является пенсия ______________________
(указать вид пенсии)
в размере _____________ рублей ежемесячно (для граждан, основным источником
доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному
страхованию или иные пенсионные выплаты).
Заявляю об отсутствии у меня судимости или факта уголовного
преследования за преступления, предусмотренные в пунктах 9 - 11 статьи 127,