Бланк органа опеки и попечительства
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям
Я (Мы), _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство _________________________ Паспорт: серия _________ N __________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в
случае обращения обоих супругов)
Гражданство _________________________ Паспорт: серия _________ N __________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей
(количество детей)(ненужное зачеркнуть)
для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе
опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях,
оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с
пожеланиями, указанными в анкете гражданина.
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных
данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,
ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в
государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях
ознакомлен(-а/-ы).
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах)