В Департамент здравоохранения,
труда и социальной защиты
населения Ненецкого автономного округа
от ___________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
______________________________________
телефон
______________________________________
проживающий(-ие) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы), ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _______________ N _____________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌══‰
│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки
└══… (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌══‰
│ │ В связи с ____________________________________________________________
└══… (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты ____________________
__________________________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по
результатам посещения ребенка с русского на __________________________ язык
осуществлен переводчиком:
_____________________________________________ _____________________