Форма
В | ||
(наименование уполномоченной организации) | ||
от | ||
(наименование организации) | ||
ЗАЯВКА | ||
В соответствии с Порядком оплаты стоимости путевок в организации отдыха детей и их оздоровления за счет средств областного бюджета, утвержденным постановлением Правительства области от __________ N __, просим перечислить средства на частичную оплату стоимости путевок для детей (согласно списку) в организацию отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием (лагерь труда и отдыха с дневным пребыванием) в сумме ______________________________________ рублей. | ||
Список детей | ||
N п/п | Ф.И.О. ребенка | Возраст ребенка (год, число, месяц рождения) | Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка | Ф.И.О. родителя (законного представителя) | Отметка о принятом решении (оплатить/не оплатить) <*> | Средства не выделены по причине <*> | Стоимость путевки (руб.) | Оплачено родителем в сумме (руб.) |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
... |
Руководитель организации | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
М.П. | ||||||
"__"______________ 20__ года | ||||||
Руководитель уполномоченной организации | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
М.П. -------------------------------- <*> Заполняется уполномоченным учреждением. | ||||||