В | ||||
(наименование уполномоченной организации) | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) | ||||
(адрес) | ||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу оплатить частичную стоимость путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием (лагерь труда и отдыха с дневным | ||||
пребыванием) | ||||
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием) | ||||
__________________________________________________________________________ | ||||
на ребенка (детей) | ||||
(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения) | ||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя: | ||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организацию отдыха детей и их оздоровления с дневным пребыванием (детский лагерь труда и отдыха с дневным пребыванием), сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения | |
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения | |
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей) | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место и дата смены | |
Документ, подтверждающий смену | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место и дата смены | |
Документ, подтверждающий смену | |
"__"____________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | |
"__"____________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
-------------------------------- <*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя. | ||