Форма
В _______________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
__________________________________
данные заявителя (представителя
____________________________________
заявителя), адрес, место работы)
___________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________
полномочия представителя заявителя <*>)
ЗАЯВКА на частичную оплату стоимости путевки
Прошу оплатить стоимость | путевки(ок) в организации отдыха детей | |
(шт.) | ||
и их оздоровления с круглосуточным пребыванием исходя из __% расчетной стоимости путевки, рассчитанной в соответствии с Порядком оплаты стоимости путевок в организации отдыха детей и их оздоровления за счет средств областного бюджета, утвержденным постановлением Правительства области. | ||
N п/п | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка | Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) | Период школьных каникул (смена) | Количество дней в смене |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
"__"___________ 20__ г. | |||||||||
(дата подачи заявки) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | ||||||||
"__"___________ 20__ г. | |||||||||
(дата приема заявки) | (время (часов, минут) | (подпись специалиста, принявшего заявку) | |||||||
-------------------------------- <*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя. | |||||||||
Уведомление о приеме заявки и документов | |||||||||
Заявка и документы на частичную оплату стоимости путевок в организации отдыха детей и их оздоровления с круглосуточным пребыванием приняты специалистом уполномоченной организации (многофункционального центра) "__"_________ 20__ г. | |||||||||
в | . | ||||||||
(дата подачи заявки, время (часов, минут) | |||||||||
Специалист уполномоченной организации (многофункционального центра) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||