В | |||||
(наименование уполномоченной организации) | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) | |||||
(адрес) | |||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на частичную оплату стоимости путевки(ок) | |||||
Прошу оплатить стоимость | путевки(ок) путем перечисления | ||||
(количество) | |||||
на расчетный счет | |||||
(наименование организации(й) отдыха детей и их оздоровления с круглосуточным пребыванием и реквизиты) | |||||
на ребенка (детей) | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения) | |||||
в размере _________________ руб. Полная стоимость путевки составляет ______ руб., из них оплачено _________ руб. К заявлению прилагаются: 1) _____________________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя: | |||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления с круглосуточным пребыванием, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения | |
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения | |
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей) | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место и дата смены | |
Документ, подтверждающий смену | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место и дата смены | |
Документ, подтверждающий смену | |
"__"____________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | |
"__"____________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |
-------------------------------- <*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя. | ||