Образец
_______________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от ________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, адрес)
__________________________________
(паспортные данные)
___________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________
полномочия представителя заявителя <*>)
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления
Прошу выделить средства на оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления ребенку (детям) | |
, | |
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | |
являющегося членом многодетной семьи. Документ, удостоверяющий личность: | |
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Удостоверение многодетной семьи |
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если представителем заявителя не реализовано право по представлению свидетельства о рождении ребенка (за исключением случая, указанного в подпункте "а" пункта 4 настоящего Порядка) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлен документ, подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания) | |
Адрес регистрации | |
К заявлению прилагаются: 1) __________________________________________________ 2) __________________________________________________ | ||
"__"___________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | |
"__"___________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявку) | |