В период _________________________ по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ____________________ от "___" "_______" 20__ года N ____
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес
проживания (регистрации), тел., e-mail,
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),
наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной
или иной деятельности гражданина)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен
(заполняется при проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется)
"___" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин. ______________________
(дата, время) (подпись)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов,
экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества