1. Идентификация пневмонии:
клинические проявления болезни;
сбор анамнеза и физическое обследование;
лабораторно-инструментальное обследование:
Обследование | Примечание |
Мониторинг ЧСС, ЧДД, АД, пульсоксиметрии | Обязательное исследование |
Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях | Обязательное исследование |
КТ органов грудной клетки | При очевидной клинической симптоматики пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках отсутствуют или имеют косвенный характер. По клиническим данным пневмонии выявлены нетипичные для этого заболевания рентгенологические изменения |
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Обязательное исследование |
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, уровень гликемии) | Обязательное исследование |
Бактериоскопическое/бактериологическое исследование мокроты | Обязательное исследование |
ЭКГ в стандартных отведениях | Обязательное исследование |
Исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен) | При тяжелой пневмонии |
Исследовать газы артериальной крови | При тяжелой ВП для уточнения потребности в проведении ИВЛ |
УЗИ плевральной полости | При наличии плеврального выпота |
Плевральная пункция, цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости | При наличии плеврального выпота |
2. При выявлении пневмонии тяжелого течения - телефонная консультация с пульмонологом в соответствии с прикреплением медицинской организации.
3. Показания для перевода в ОРИТ.
Наиболее эффективным инструментом для выработки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS. Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ - консультация реаниматолога и телефонная консультация с пульмонологом в соответствии с прикреплением медицинской организации о возможности перевода больного в специализированное отделение в соответствии с прикреплением медицинской организации.
IDSA/ATS критерии тяжелой ВП
"Большие" критерии: | |
- | Выраженная ДН, требующая ИВЛ |
- | Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) |
"Малые" критерии <1>: | |
- | ЧДЦ > = 30/мин. |
- | PaO2/FiO2 < = 250 |
- | Мультилобарная инфильтрация |
- | Нарушение сознания |
- | Уремия (остаточный азот мочевины <2> > = 20 мг/дл) |
- | Лейкопения (лейкоциты < 4 x 10(9)/л) |
- | Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 x 10(12)/л) |
- | Гипотермия (< 36°C) |
- | Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |
________________
<1> Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.
<2> остаточный азот мочевины - мочевина, ммоль/л/2,14.
4. Выбор антибиотика.
Начало антимикробной терапии не позднее 1 часа от поступления больного в стационар и не позднее 4 часов от начала заболевания.
Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендованные режимы терапии |
Пневмония нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в, в/м +/- макролид внутрь Амоксициллин/клавулан ат в/в +/- макролид внутрь Амоксициллин/сульбакт ам в/в, в/м +/- макролид Цефотаксим в/в, в/м +/- макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м +/- макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м +/- макролид внутрь или Респираторный фторхинолон в/в (моксифлоксацин, левофлоксацин) |
3. При неэффективности - смена АМТ
Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Комментарии |
Ампициллин | Заменить на или добавить макролид. При ухудшении состояния заменить на цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины + макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы (С. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам (-) энтеробактерии и S. aureus |
Ингибиторозащищенные аминопенициллины | Добавить макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы (С. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) |
Цефалоспорины III поколения | Добавить макролид | Возможны "атипичные" микроорганизмы |
4. При отсутствии эффекта - ревизия диагноза.
Утверждены
Приказом
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 30 июня 2015 года N 467