ОБХОДНОЙ ЛИСТ гражданина, который оформляет опеку/попечительство над недееспособным/ограниченно дееспособным | |
Наименование лечебного учреждения, которое выдало карту ______________________ __________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Врач-психиатр _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение психиатра ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Нарколог __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фтизиатр _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Инфекционист _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение терапевта ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение о состоянии здоровья ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
"___" ____________ 20 | г. |
Подпись руководителя медицинского учреждения ___________ (__________________) | |
М.П. медучреждения |