В Управление труда и социальной защиты населения _______________________________________ района (наименование уполномоченного органа) от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) _____________________________________________, зарегистрированного по месту жительства по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________, фактически проживающего (заполняется при проживании по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ______________________________________________ Данные паспорта ______________________________ ______________________________________________ Телефон ______________________________________ |
Заявление
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, предусмотренную частью 13 ст. 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (далее - ЕДК), в связи с установлением мне инвалидности ______ группы вследствие военной травмы.
Сообщаю, что пенсия мне выплачивается через Пенсионный фонд Российской Федерации.
ЕДК по тем же основаниям в соответствии с иными федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации не получаю.
С порядком и условиями назначения и выплаты ЕДК ознакомлен(а).
Об изменении сведений, влияющих на предоставление ЕДК (изменение группы инвалидности, состава семьи, места жительства и другие), обязуюсь в 10-дневный срок сообщить в Управление социальной защиты населения по месту назначения ЕДК.
Ознакомлен(а), что возврат излишне выплаченных размеров ЕДК производится мною добровольно. При отказе от добровольного возврата указанных средств они по иску уполномоченного органа истребуются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на осуществление официальных запросов в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, в пенсионный орган Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации, военный комиссариат, Центральный архив Министерства обороны Российской Федерации, Архив военно-медицинских документов Военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации, Российский государственный военный архив, органы записи актов гражданского состояния, УФМС, а также на использование моих персональных данных, имеющихся в указанных выше органах и организациях.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения.
ЕДК прошу перечислять: на счет, открытый в Сберегательном банке Российской Федерации N ___________________; через почтовое отделение N _________________ | ||||
"____" _____________ 20_____ года | _______________________ (подпись заявителя) | |||
Заявление и представленные заявителем документы в количестве ______ штук принял, заявление зарегистрировал "____" __________ 20___ г., рег. N _____________ __________________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи, должность специалиста, принявшего документы) | ||||
Расписка-уведомление | ||||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ | ||||
Регистрационный номер заявления | Принял (ФИО) ___________________________________________ | |||
Дата приема заявления | Перечень и кол-во документов | Подпись специалиста | ||
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | |
"____" ___________ 20___ г. | ________________ /______________________/ |