СПРАВКА
о подтверждении факта установки (об отсутствии установки)
индивидуального прибора учета газа инвалиду
____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
по адресу: г. Самара, __________________________________________
На основании визуального осмотра настоящей справкой подтверждаем, что
инвалиду установлен (не установлен) индивидуальный прибор учета газа.
Справка составлена в присутствии ______________________________________
___________________________________________________ __________________
(Ф.И.О. инвалида, (подпись)
родственника с указанием степени родства)
Сотрудник отдела МКУ ___________________________________ района
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Начальник отдела МКУ ____________________________________ района
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"____" _____________ 20__ г.