Главе Заполярного района
от _________________________________
___________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ об отказе в получении награды, почетного или специального звания (за исключением научных) иностранных государств, международных организаций, а также политических партий, других общественных объединений и религиозных объединений
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _____________
___________________________________________________________________________
(наименование награды, почетного или специального звания)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
_______________________________________________________________________
"___" ________ 20___г. __________ __________________________
(подпись) (расшифровка)