В ГКУ НАО "ОСЗН"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
получателя)
_____________________________________
паспорт, серия, номер
_____________________________________
кем и когда выдан
_____________________________________
орган, выдавший паспорт
_____________________________________
адрес регистрации
_____________________________________
телефон
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС", прошу предоставить
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя мер социальной
поддержки)
меры социальной поддержки в виде (нужное отметить):
┌═══‰
│ │ оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска и выплата единовременной
│ │ компенсации на оздоровление, предоставляемой одновременно с
│ │дополнительным оплачиваемым отпуском
└═══┴══════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═══‰
│ │ ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных
│ │ товаров
└═══┴══════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═══‰
│ │ единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства
│ │ и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке
│ │ имущества
└═══┴══════════════════════════════════════════════════════════════════════
┌═══‰
│ │ компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской
│ │ катастрофы, компенсации на оздоровление
├═══┼══════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │ предоставление компенсаций за потерю кормильца погибшего (умершего)
│ │ вследствие чернобыльской катастрофы
└═══…
Выплату мер социальной поддержки производить (нужное отметить):
┌═══‰
│ │ через отделение почтовой связи
└═══┴══════════════════════════════════════════════════════════════════════
(указывается наименование и место нахождения отделения почтовой связи)
┌═══‰
│ │ на расчетный счет
└═══┴══════════════════════════════════════════════════════════════════════
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты кредитной организации)
Информация о членах семьи (заполняется при необходимости):
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Информация о регистрации по месту жительства (пребывания) |
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________