(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ <*>
_______________________________
(наименование города, района)
_______________________________
_______________________________
(наименование награды)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол _______________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес