Образец
В | ||||||
(наименование, адрес медицинской организации) | ||||||
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну | ||||||
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
проживающая(ий) по адресу: | ||||||
, | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): | ||||||
, | ||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||
наименование документа | серия | ||
номер | дата выдачи | ||
кем выдан | дата рождения |
в целях назначения мне (моей семье) единовременной материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией, связанной с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшей в результате обстоятельств, объективно нарушающих мою (моей семьи) жизнедеятельность, которые я (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно, в соответствии с законом области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области", на основании части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну: моих сведений, сведений ребенка, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), | ||||||
а именно: | ||||||
(указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну) | ||||||
. | ||||||
Подтверждаю согласие на разглашение указанных мною сведений Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||