Образец
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||||||
Я, | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||
проживающая(ий) по адресу: | |||||||||
, | |||||||||
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): | |||||||||
, | |||||||||
паспорт | , выданный | , | |||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | ||||||||
, | |||||||||
(кем выдан) | |||||||||
даю согласие Департаменту социальной защиты населения Вологодской области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку моих персональных данных/персональных данных ребенка, законным представителем которого я являюсь/(нужное подчеркнуть), | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | |||||||||
в целях назначения единовременной материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах, а также сведения: | |||||||||
(указать сведения о состоянии здоровья, в отношении которых дается согласие) | |||||||||
, | |||||||||
представленные медицинской организацией, необходимые для подтверждения трудной жизненной ситуации. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу. Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | |||||||||
(дата) | (подпись) | ||||||||