Образец
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||
проживающая(ий) по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): | ||||||||||
, | ||||||||||
паспорт | , выданный | , | ||||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | |||||||||
, | ||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||
даю согласие операторам персональных данных: | ||||||||||
, | ||||||||||
(наименование, адрес Комплексного центра социального обслуживания населения области) | ||||||||||
казенному учреждению Вологодской области "Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку моих персональных данных/персональных данных ребенка, законным представителем которого я являюсь/(нужное подчеркнуть), | ||||||||||
, | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | ||||||||||
в целях назначения единовременной материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах, а также сведения: | ||||||||||
(указать сведения о состоянии здоровья, в отношении которых дается согласие) | ||||||||||
_________________________________________________________________________, представленные медицинской организацией, необходимые для подтверждения трудной жизненной ситуации. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу. Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||||||
(дата) | (подпись) | |||||||||