Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения области | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, | ||
реквизиты документа, подтверждающие | ||
полномочия представителя заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи | ||
Прошу предоставить заявителю единовременную материальную помощь в связи с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшие в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые он (ого семья) не может преодолеть самостоятельно. 1. Сведения о заявителе ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Семейное положение | в браке не состоял (не состояла); состою в браке; разведен (разведена); вдовец (вдова) нужное подчеркнуть | ||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||
Адрес фактического проживания | |||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака (заполняется в случае если заявитель состоит/состоял в браке) | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае если заявитель состоит/состоял в браке) | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (заполняется если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Место работы | ||||
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудникам и войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации. таможенных органов Российской Федерации. Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) | ||||
Краткое описание трудной жизненной ситуации | ||||
Необходимая сумма единовременной материальной помощи | ||||
2. Сведения о супруге заявителя |
(заполняется в случае, в графе "Семейное положение" указано "состою в браке") |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) | да/нет (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы |
3. Сведения о детях заявителя |
(заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи заявителя, в отдельности (при наличии таких детей) |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |