Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи | |
Прошу предоставить единовременную материальную помощь в связи с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшие в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность, которые я (моя семья) не могу (не может) преодолеть самостоятельно. | |
1. Сведения о заявителе ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Семейное положение | - в браке не состоял (не состояла); - состою в браке; - разведен (разведена); - вдовец (вдова) нужное подчеркнуть | ||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||
Адрес фактического проживания | |||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака (заполняется в случае если заявитель состоит/состоял в браке) | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется в случае если заявитель состоит/состоял в браке) | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (заполняется. если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации. Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный и соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) | |
Краткое описание трудной жизненной ситуации | |
Необходимая сумма единовременной материальной помощи | |
2. Сведения о супруге заявителя |
(заполняется в случае, в графе "Семейное положение" указано "состою в браке") |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Место работы | |||
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации. Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) | |||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения пол стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||
3. Сведения о детях заявителя |
(заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи заявителя, в отдельности (при наличии таких детей) |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |