Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, | ||
реквизиты документа, подтверждающие | ||
полномочия представителя заявителя) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи | ||
Прошу предоставить заявителю единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией (выбрать из списка): | ||
наличие обстоятельств, нарушающих безопасные условия проживания, а также представляющих угрозу жизни или здоровью | |
газификация жилого помещения, находящегося в населенном пункте, в котором введены в эксплуатацию распределительные газовые сети | |
самостоятельное обеспечение после 1 июля 2018 года выполнения кадастровых работ, предусмотренное пунктами 10 - 12 статьи 8 закона области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории Вологодской области" |
1. Сведения о заявителе ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Дата рождения | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Семейное положение | в браке не состоял (не состояла); состою в браке; разведен (разведена); вдовец (вдова) нужное подчеркнуть | ||
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||
Адрес фактического проживания | |||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака (заполнятся и случае если заявитель состоит/состоял в браке) | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства (заполняется и случае если заявитель состоит/состоял в браке) | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (заполняется, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства (заполнятся, если заявителем в графе "Семейное положение" указано "вдовец (вдова)") | |||
да/нет (нужное подчеркнуть) | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ <1> |
Место работы | |
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации. Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации) | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход (указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу) |
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ |
Необходимая сумма единовременной материальной помощи |
2. Сведения о супруге заявителя |
(заполняется в случае, в графе "Семейное положение" указано "состою в браке") |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |