(введено постановлением Правительства Вологодской области от 19.08.2024 N 1030)
Форма
(организация, Департамент либо уполномоченное им учреждение) | |
ЗАЯВКА на выплату компенсации | |
N п/п | Сведения о получателе компенсации | Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя компенсации | Образовательная организация | Дата принятия решения о назначении компенсации | Учебный год, за который предусмотрена компенсация | Сумма компенсации, подлежащая к перечислению из областного бюджета (руб.) | Кредитная организация, в которой открыт счет | N счета в кредитной организации | ||||||||||
СНИЛС | Фамилия | Имя | Отчество | Пол | Дата рождения | Тип документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||
(телефон) | ||||||
Реквизиты учреждения: | ||||||