В Министерство здравоохранения
Мурманской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
прошу направить меня в специализированное медицинское учреждение __________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Контактный телефон: ________________________
Дата __________________ Подпись ___________________