МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРОТОКОЛ
КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ
ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
"__" __________ 20__ года N ________
1. Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу
обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения
Мурманской области создана приказом Министерства здравоохранения Мурманской
области от N "О порядке отбора, направления граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и
направления пациенток на лечение бесплодия методом экстракорпорального
оплодотворения"
2. Состав комиссии: __________________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество пациента: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Дата рождения _____________________________________________________.
5. Место жительства: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Основной диагноз: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Код заболевания (по МКБ Х) ________________________________________.
8. Цель направления на комиссию: решение вопроса о наличии (отсутствии)
медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию
для оказания ВМП.
9. Медицинская организация, в которую направляется пациент ____________