____________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
ПРОТОКОЛ
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ВМП
"___" ___________ 20__ года N ________
1. Основание создания Комиссии (приказ по учреждению) _________________
____________________________________________________________.
2. Состав комиссии: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество пациента: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Дата рождения: ____________________________________________________.
5. Место жительства: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Основной диагноз: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Код заболевания (по МКБ-Х) ________________________________________.
8. Заключение Комиссии (нужное подчеркнуть):
а) госпитализировать пациента в медицинскую организацию для оказания
ВМП за счет средств бюджета:
профиль ВМП __________________________________________________________;
группа ВМП ___________________________________________________________;
модель пациента ______________________________________________________;
код вида ВМП _________________________________________________________;
б) госпитализировать для оказания ВМП за счет средств ОМС:
профиль ВМП __________________________________________________________;
группа ВМП ___________________________________________________________;
модель пациента ______________________________________________________;
в) отсутствие медицинских показаний для оказания ВМП, причины отказа
__________________________________________________________________________;