В Министерство здравоохранения
Мурманской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Министерству здравоохранения Мурманской области,
Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской
области, медицинским организациям, участвующим в направлении и оказании
высокотехнологичной медицинской помощи, на обработку и использование
данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации
оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1. Дата рождения _______________________________________.
(число, месяц, год)
2. Пол _________________________________________________.
(женский, мужской - указать)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
обязательного медицинского страхования пациента (при наличии) _____________
__________________________________________________________________________.