НАПРАВЛЕНИЕ N ____ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
в медицинскую организацию:
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказывающей ВМП)
СНИЛС: __________________________ Дата:________________________________
1. Код 2. Номер
категории страхового
льготы __________________________ полиса ОМС __________________________
3. Ф.И.О. _____________________________________________________________
4. Пол: ____________________ 5. Дата рождения: ________________________
6. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
Серия: _________ N:_______________
7. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________
___________________________________________________________________________
8. Код заболевания по МКБ-10: _________________________________________
9. Код вида ВМП _______________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лечащего врача ____
___________________________________________________________________________
11. Контактный телефон, электронный адрес _____________________________
12. Личная подпись лечащего врача _____________________________________
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
направляющей медицинской организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
14. Личная подпись руководителя направляющей медицинской организации __
___________________________________________________________________________
15. Печать направляющей медицинской организации _______________________