Наименование Заявителя ____________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего личность)
Место регистрации (нахождения) юридического лица: _________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): ___________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности: _____________________________
___________________________________________________________________________
Телефон:/факс: __________________/______________ (мобильный) ______________
Контактное лицо: __________________ _________________ ___________________
(Ф.И.О. полностью) (телефон рабочий) (телефон мобильный)
Адрес электронной почты: __________________________________________________
ИНН _________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение для выдачи разрешения на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением
радиоактивных веществ) ___________________________________________________,
(наименование юридического лица)
имеющего источники выбросов вредных (загрязняющих) веществ, расположенные
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фактический адрес расположения (нахождения) источника выбросов
в Волгоградской области)
следующие материалы:
1. ______________________ на _____ л. в ______ экз.
2. ______________________ на _____ л. в ______ экз.
...........
Достоверность и полноту информации, представленной в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
Способы уведомления о подготовленном разрешении на выбросы: телефонная,
факсимильная, электронная связь.
(нужное подчеркивается Заявителем)
Подготовленное разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)
┌═‰
│ │ прошу направить по почтовому адресу
└═…
┌═‰
│ │будет получено в Комитете мною лично либо представителем по доверенности
└═…
┌═‰
│ │ прошу направить в электронной форме
└═… (нужное выбирается Заявителем)
_______________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
место печати (при наличии)