Наименование Заявителя ____________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего личность.
Место регистрации (нахождения) юридического лица: _________________________
Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции): ___________________
Фактический адрес осуществления деятельности: _____________________________
Телефон:/факс: _____________/_____________ ________________
(мобильный)
Контактное лицо: ____________________ _________________ ___________________
(Ф.И.О. полностью) (телефон рабочий) (телефон мобильный)
Адрес электронной почты: __________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке на учет в налоговом органе)
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
В связи с _________________________ направляем в Ваш адрес на рассмотрение
утратой/порчей
для выдачи дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ) _________________
__________________________________________________________________________,
(наименование хозяйствующего субъекта)
имеющего источники выбросов вредных (загрязняющих) веществ, расположенные
по адресу: ________________________________________________________________
(фактический адрес расположения (нахождения) источника
выбросов в Волгоградской области)
следующие материалы (указываются материалы, прилагаемые к заявлению):
1. _____________________на ___ л. в ____ экз.
2. _____________________на ___ л. в ____ экз.
Достоверность и полноту информации, представленной в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
Способы уведомления о подготовленном дубликате разрешения на выбросы:
телефонная, факсимильная, электронная связь
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркивается Заявителем)
Подготовленный дубликат разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)
┌═‰
│ │ Прошу направить по почтовому адресу: __________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Будет получено в комитете мною лично либо представителем
└═… по доверенности
┌═‰
│ │ Прошу направить в форме электронного документа
└═…
(нужное выбрать)
_______________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
место печати (при наличии)