Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда
___________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя органа
государственной экспертизы
условий труда)
Заявление
на проведение государственной экспертизы условий труда
Заявитель
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование работодателя
(организации, предприятия, учреждения), органа
исполнительной власти, государственного внебюджетного
фонда, иных предусмотренных законодательством
Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН,
телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество
(при наличии) - для физических лиц)
Место нахождения
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты
(у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)
Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий
труда:
___________________________________________________________________________
(наименование работодателя (организации, предприятия,
учреждения), ИНН, ОГРН)
Данные по объекту государственной экспертизы
___________________________________________________________________________