Директору _________________
_________________
N: ______ _________________
Заявление на предоставление услуги
(образец)
Заявитель | Заявитель: _____________________________ | |
Представитель |
Прошу(-сит) принять документы для предоставления услуги: Единая система идентификации и аутентификации (ЕСИА). Регистрация/подтверждение/восстановление доступа
Документ | Копия | Ориг. | Всего | |||
Способ оповещения | Выбранный способ информирования: СМС-сообщение, сообщение на e-mail | Выбранный способ получения результата: | ||||
Контактные данные: | Почтовый адрес гражданина: | |||||
Мобильный тел.: +7 (___) ______ | ||||||
E-mail: ______________________ | ||||||
Даю свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц, дата и место рождения, адрес, паспортные данные и иные сведения, предусмотренные трудовым законодательством и законодательством об организации предоставления государственных и муниципальных услуг.
Обработка моих персональных данных включает сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Также даю свое согласие на предоставление моих персональных данных органам, предоставляющим государственные услуги, органам, предоставляющими муниципальные услуги, иным государственным органам, органам местного самоуправления, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг.
Мне разъяснен порядок принятия решения на основании обработки моих персональных данных и возможные юридические последствия такого решения, а также предоставлена возможность заявить возражение против такого решения, и разъяснен порядок защиты моих прав и законных интересов.
В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Согласие действует до достижения цели обработки персональных данных, в период предоставления услуги и в течение 10 лет со дня окончания предоставления услуги либо до помещения в архив.
┌═══‰
│ │ Прошу провести регистрацию в ЕСИА _____________________________
└═══… ФИО подпись
┌═══‰
│ │ Прошу подтвердить регистрацию
└═══… учетной записи в ЕСИА _____________________________
ФИО подпись
┌═══‰
│ │ Прошу восстановить доступ в ЕСИА _____________________________
└═══… ФИО подпись
Оператор персональных данных: _________________________________________
_______________________________________________________________________
Предполагаемая дата оказания услуги: "___" ___________ 20___ г.
Заявитель: ______________________________
_____________________
подпись, дата, время
Оператор: _______________________________ _____________________
подпись, дата, время