Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||||
(указываются на основании записи | |||||||
, | |||||||
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания | |||||||
(указываются на основании | |||||||
, | |||||||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||||
телефон: | |||||||
паспорт: | |||||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу заменить удостоверение (выдать дубликат удостоверения) лица (ненужное зачеркнуть), родившегося в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны"). К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||
1. | . | |||||
2. | . | |||||
3. | . | |||||
Для направления межведомственного запроса для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения в связи с изменением фамилии, имени, отчества (ненужное зачеркнуть), сообщаю следующие данные: | ||||||
(указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), | ||||||
свидетельства о регистрации (расторжении) брака, наименование территориального | ||||||
. | ||||||
органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство) | ||||||
Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения | ||||||
(заполняется в случае утраты удостоверения) | ||||||
. | ||||||
"__"___________________ 20__ г. | Подпись заявителя | |||||
(дата подачи заявления) | ||||||
"__"___________________ 20__ г. | Подпись специалиста КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункционального центра) ____________ | |||||
(дата приема заявления) | ||||||