Анкета кандидата в члены Общественной палаты Забайкальского края
Фамилия, имя, отчество | |
Дата и место рождения | |
Место жительства | |
Место работы, занимаемая должность | |
Членство в общественных организациях | |
Членство в политической партии | |
Сведения об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, повышении квалификации | |
Гражданство (если имеете гражданство другого государства, вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, - укажите) | |
Наличие судимости, в том числе погашенной, снятой | |
Наличие факта прекращения членства в Общественной палате Забайкальского края предыдущего состава на основании пункта 4 части 1 статьи 10 Федерального закона от 23 июня 2016 года N 183-ФЗ "Об общих принципах организации и деятельности общественных палат субъектов Российской Федерации" | |
Награды и поощрения | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
"__" ___________ 20__ г. ____________________________
(Ф.И.О., подпись)