(выполняется на бланке заявителя)
Руководителю управы
________________________
административного округа
Администрации города Тюмени
Лист 1 | |
Уведомление об осуществлении земляных работ N ________ (далее - уведомление) | |
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо) | |
Уведомление: | нужное необходимо отметить символом - V |
Первичное | |
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ | при отметке заполняются только разделы 1.5, 1.8 уведомления |
1.1. Полное наименование юридического лица _______________________ <*> | |
1.2. Ф.И.О. __________________________________________________ <**> Реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________ <**> ____________________________________________________________ | |
1.3. ИНН _______________________________________ 1.4. ОГРН ______________________________________ <*> 1.5. ОГРНИП ___________________________________ <***> | |
1.6. Юридический адрес: ______________________________________ <*> 1.7. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________ <**> | |
1.8. Сведения, о представителе заинтересованного лица <****>: Ф.И.О. _____________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________________ _______________________________________________________________, действующий на основании _______________________________________ | |
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений: Адрес: ______________________________________________ Адрес электронной почты: _____________________________ Факс: _______________________________________________ Телефон _____________________________________________ | |
________________
* - заполняется юридическим лицом.
** - заполняется физическим лицом, индивидуальным предпринимателем.
*** - заполняется индивидуальным предпринимателем.
**** - заполняется в случае, если уведомление подписано представителем заинтересованного лица.
Лист 2 уведомления N ________ | |||
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ | |||
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ | |||
нужное необходимо отметить символом - V | |||
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций | |||
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях | |||
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: _________________ ________________________________ | <*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2. | ||
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения | |||
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции | |||
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ | |||
нужное необходимо отметить символом - V | |||
2.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги | <*> - при отметке заполняется пункт 3.1 раздела 3 уведомления | ||
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений | <*> - при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления | ||
2.2.3. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство | <*> - при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ) | ||
2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена). | <*> - при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ) | ||
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов. | |||
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги | N _____ дата заключения _____________ | ||
3.2. Реквизиты порубочного билета | N _____ Дата выдачи ________________ Кем выдан _________________________ | ||
3.3. Реквизиты разрешения на строительство | N _____ Дата выдачи ________________ | ||
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена). | 1. Наименование документа ___________ N _____ Дата выдачи ________________ Кем выдан ________ Кадастровый номер з/у ___________ (если з/у поставлен на кадастровый учет). 2. | ||
Лист 3 уведомления N ______ | |||
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ | |||
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации): _______________________________ | |||
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ. | нужное необходимо отметить символом - V | Ориентировочная площадь (кв. м/м п.) | |
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии) | ______ кв. м | ||
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень)) | ______ кв. м | ||
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии) | ______ кв. м | ||
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов | ______ кв. м | ||
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки | ______ кв. м | ||
4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса | ______ кв. м | ||
4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки) | ______ кв. м | ||
4.2.8. Отмостка здания (сооружения) | ______ м п. | ||
4.2.9. Бортовой камень | ______ м п. | ||
4.2.10. Озелененная территория (газон) | ______ кв. м | ||
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ | ______ кв. м | ||
Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства | |||
5.1. Срок осуществления земляных работ: с ______ по _______ включительно. | |||
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ______ по ________ включительно в ___________________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня. | |||
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ <1> | |||
5.1.1. N _______ дата __________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок: __________________________ | |||
5.1.2. Срок осуществления земляных работ: с _______ по ______ включительно. | |||
5.1.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _______ по ________ включительно в ______________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня. | |||
________________
<1> Заполняется в случае корректировки срока осуществления земляных работ.
Лист 4 уведомления N _______ |
Раздел 6. Дополнительная информация |
6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ: |
Ф.И.О.: _______________________________________ Должность (при наличии) ________________________ Адрес: ________________________________________ Адрес электронной почты: _______________________ Факс: ________________________________________ Телефон ______________________________________ |
Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению |
7.1. Схема места осуществления земляных работ на _____ л. |
7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на _____ л. |
7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ______ л. |
Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя |
Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю _______________/________________/ Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица) место печати (при наличии) |
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении _______________/________________/ Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица) место печати (при наличии) |
С Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, ознакомлен. С требованиями к осуществлению земляных работ, а также с конструктивными типами восстановления нарушенного благоустройства, указанными в приложении 2 к Порядку осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденному постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, ознакомлен. _______________/________________/ Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица) место печати (при наличии) |