АКТ N _______
об обнаружении несанкционированных земляных работ
N __________ от "____" ___________ 20___ г.
Должностным лицом управы ___________________________ административного
округа Администрации города Тюмени (МКУ "Служба заказчика _________________
г. Тюмени")
___________________________________________________________________________
(ФИО, наименование должности)
УСТАНОВЛЕНО:
1. По адресу ___________________________________ в нарушение пункта Порядка
осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства,
утвержденного постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008
N 118-пк, Правил благоустройства территории города Тюмени, утвержденных
решением Тюменской городской Думы от 26.06.2008 N 81, а именно ____________
___________________ (указать нарушение), осуществляются несанкционированные
земляные работы.
2. Лицо, осуществившее земляные работы: _______________________________ <*>
При осуществлении несанкционированных земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства: | ||
необходимое отметить символом - V | Ориентировочная площадь (кв. м/м п.) | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии) | _____ кв. м | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень)) | _____ кв. м | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии) | _____ кв. м | |
Дорожная одежда межквартальных проездов | _____ кв. м | |
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки | _____ кв. м | |
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса | _____ кв. м | |
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки) | _____ кв. м | |
Отмостка здания (сооружения) | _____ м п. | |
Бортовой камень | _____ м п. | |
Озелененная территория (газон) | _____ кв. м | |
Общая площадь места осуществления земляных работ | _____ кв. м | |
Приложение: Фотоматериалы на _________ л.
Особые отметки:
__________________________________________________________________________.
Должностное лицо
_________________________ ____________________/расшифровка/
(должность) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если лицо, осуществившее земляные работы,
установлено.