Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу
подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся
заявителем, не имел (а) (не имели) доходов по следующим уважительным
причинам:
Перечень уважительных причин отсутствия доходов | Заявитель (нужное отметить) | Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить) |
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- |
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим | ┌-‰ └-- |
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях
сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей
семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся
основанием для установления и выплаты ежемесячной денежной выплаты на
третьего ребенка и последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня
изменения указанных сведений.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за
представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право
получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что любое представление
неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения
(взыскания) заявленной выплаты.
Дата ________________ Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА