Точный
Недействующий

О ПЕРЕЧНЕ ИННОВАЦИОННОЙ, ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПРОДУКЦИИ И ТЕХНОЛОГИЙ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения перечня инновационной,
высокотехнологичной продукции и технологий
в Тюменской области

ЗАЯВКА на внесение сведений о продукции (технологии) в Перечень инновационной, высокотехнологичной продукции и технологий в Тюменской области

Полное и сокращенное наименование Заявителя

Наименование продукции (технологии): <1>

Классификатор продукции (услуги): <2>

Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом):

"_____" ________________ 20____ г.

Описание и основные характеристики продукции (технологии), позволяющие ее отнести к числу инновационных, в т.ч. сведения о новизне, уникальности, отличительных особенностях, свойствах и (или) функциях, технических (функциональных) характеристиках, конкурентных преимуществах:

Назначение и области применения продукции (технологии):

Предполагаемые заказчики продукции (технологии): <3>

Опыт применения продукции (технологии):

Контактный телефон и e-mail Заявителя:

Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Заявителем для взаимодействия с Уполномоченным органом:

Почтовый индекс и адрес Заявителя

Юридический адрес Заявителя

ИНН Заявителя:

ОГРН Заявителя:

КПП Заявителя:

Настоящим Заявитель подтверждает и декларирует, что (отметить

нужное):

┌═‰

└═… Осуществляет продажи указанной в настоящей заявке продукции

 и (или) оказывает услуги с применением указанной в настоящей

 заявке технологии.

┌═‰

└═… Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

┌═‰

└═… Перечень подтверждающих документов прилагается.

Ф.И.О., должность руководителя Заявителя
(либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):

Подпись ________________
М.П. (при наличии печати)


     Если заявка составлена более чем на одной странице, то Подпись и Печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице

     ________________

<1> Указать наименование продукции (технологии), позволяющее его идентифицировать как инновационный продукт (технологию) на рынке.

<2> В соответствии с Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2 ОК 034-2014).

<3> В т.ч. исполнительные органы государственной власти Тюменской области, подведомственные им государственные учреждения и государственные унитарные предприятия, органы местного самоуправления и подведомственные им учреждения и предприятия, иные организации.