ГРБС: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________ ___________ _______________________
должность М.П. (подпись) ФИО
Получатель:
____________________ (наименование организации, ФИО руководителя)
____________________ (ИНН получателя)
____________________ (юридический/фактический адрес)
____________________ (контактный телефон)
____________________ (банковские реквизиты)
___________ _______________________
подпись ФИО (получателя)