Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению путевок детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в организации отдыха и оздоровления детей, расположенные на территории Российской Федерации (с изменениями на 22 октября 2024 года)



Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевок детям,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, в организации отдыха
и оздоровления детей, расположенные
на территории Российской Федерации"


(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Владимирской области от 22.10.2024 N 22-н)

рекомендуемая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в __________ году

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения

от

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя ребенка)

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя ребенка)

проживающий(ая) по адресу:

,

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить ребенку (детям)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка (детей))

путевку в

,

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

в

.

(период отдыха и оздоровления ребенка)

Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):

будут получены лично

могут быть получены

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

.

выдан (кем, дата выдачи)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

л.

2.

л.

3.

л.

4.

л.

5.

л.

дата подачи заявления

подпись родителя

(законного представителя)

(дата принятия заявления)

(подпись специалиста ГКУСЗН,

принявшего заявление)

Линия отрыва

Расписка

о приеме документов

Гр.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающей(им) по адресу:

,

(адрес заявителя)

представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Отметка о представлении подлинника или копии

Количество экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений на получение путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в учреждения отдыха и оздоровления за N _______ от __________ 20___ г.

(подпись специалиста, принявшего заявление)