(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Владимирской области от 22.10.2024 N 22-н)
рекомендуемая форма | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в __________ году | |||||||
Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения | |||||||
от | |||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя ребенка) | |||||||
Я, | , | ||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя ребенка) | |||||||
проживающий(ая) по адресу: | |||||||
, | |||||||
серия | N | ||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||
, | |||||||
выдан (кем, дата выдачи) | |||||||
прошу предоставить ребенку (детям) | |||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка (детей)) | |||||||
путевку в | , | ||||||
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления) | |||||||
в | . | ||||||
(период отдыха и оздоровления ребенка) | |||||||
Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе): | |||||||
будут получены лично | |||||||
могут быть получены | |||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего) | |||||||
серия | N | ||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | |||||||
. | |||||||
выдан (кем, дата выдачи) | |||||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством. К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||
1. | л. | ||||||
2. | л. | ||||||
3. | л. | ||||||
4. | л. | ||||||
5. | л. | ||||||
дата подачи заявления | подпись родителя (законного представителя) | ||||||
(дата принятия заявления) | (подпись специалиста ГКУСЗН, принявшего заявление) | ||||||
Линия отрыва | |||||||
Расписка о приеме документов | |||||||
Гр. | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
проживающей(им) по адресу: | |||||||
, | |||||||
(адрес заявителя) | |||||||
представлены следующие документы: | |||||||
N п/п | Наименование документа | Отметка о представлении подлинника или копии | Количество экземпляров | ||||
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений на получение путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в учреждения отдыха и оздоровления за N _______ от __________ 20___ г. | |||||||
(подпись специалиста, принявшего заявление) |